Modèle de lettre demande de prise en charge 1 ère demande :
OBJET : Demande d’autorisation préalable de soins à l’étranger (UE/EEE/Suisse) à l’Assurance Maladie
Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous fais part de ma demande d’autorisation préalable pour la prise en charge de soins programmés à l’étranger, à Barcelone (Espagne), le …..à la clinique CIMA (adresse complète) pour une durée de ………soit du …..au…. ci-joint l’attestation de l’institut Chiari-Syringomyélie de Barcelone
En effet, étant atteint(e) d’une………..maladie rare et orpheline, la situation médicale à laquelle je fais face actuellement nécessite des soins à l’étranger. Cette intervention, la section du Filum Terminale en extra durale, n’est pas pratiquée en France, il n’existe pas de traitement identique, et les soins sont appropriés à mon état de santé.
Par ailleurs, ma demande satisfait les critères d’autorisations de prise en charge des soins ; Article L332-3 « Sous réserve des conventions et des règlements internationaux et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et à leurs ayants droit, les prestations correspondantes des assurances maladie et maternité ne sont pas servies. Un décret en Conseil d’Etat fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l’alinéa précédent dans le cas où l’assuré ou ses ayants droit tombent malades inopinément au cours d’un séjour hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou lorsque le malade ne peut recevoir en France, les soins appropriés à son état. Ce décret fixe également les adaptations nécessaires à la prise en charge des soins lorsque ceux-ci sont dispensés dans un Etat membre de l’union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen. Ce décret peut également prévoir les modalités selon lesquelles le service des prestations en nature est confié à un ou plusieurs organismes agissant pour le compte de l’ensemble des régimes d’assurance maladie. »
Je vous joins, à cet effet, le certificat médical détaillé établi par mon médecin traitant Dr……. ainsi que celui du Dr…….Neurochirurgien de l’ institut, qui justifie la réalisation de cette intervention chirurgicale.
Je vous saurais gré de m’envoyer le formulaire correspondant aux droits des soins programmés dans l’union Européenne.
Dans l’attente de votre réponse, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma respectueuse considération.
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